雄县城乡居民基本医疗保险政策宣传明白纸

城乡居民基本医疗保险制度，是指将原新农合和城镇居民基本医疗保险整合后，统一建立的统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民基本医疗保险制度。

一、城乡医保待遇规定：

（一）门诊待遇

1、普通门诊: 实行家庭账户模式，按每人每年40元的标准计入家庭账户，由家庭（户）共享使用，用于支付在定点乡（镇）卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构等定点医疗机构就诊发生的门诊费用，结余资金可结转下年，但不能冲抵参保费用。

2、门诊特殊疾病

（1）普通慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗塞、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍）、干燥综合征、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

待遇：成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额3000元。

（2）门诊大病病种：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）、透析治疗（血液透析、腹膜透析）、血友病。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

（3）申报、鉴定及保障待遇时间：每月10日前受理各乡镇政府汇总的门诊特殊疾病申报资料（各村受理时间以村委会通知为准），每月月底前完成评审鉴定工作，经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受相关待遇。

（4）申报需提交的资料：符合申报病种条件的参保居民在申报期内到所在社区、村委会填写《保定市城乡医保普通居民门诊特殊疾病鉴定表》（一式两份），并提交以下资料：有住院记录的需提供二级以上（含二级）公立医院住院原始病历复印件；如无住院病历，则需提供：一个三级医院或两个二级公立医院的诊断证明、门诊病历和充分的就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）。

（5）购药、检查与结算：保定市域内购药、检查时，病种对应目录内可报销项目直接结算，只需交纳个人负担部分。保定市域外购药、检查需在次年的1月5日到25日期间持诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）、费用明细到城乡居民医保中心结算。

（6）门诊特殊疾病患者购药，每次不超过一个月药量。

（7）门诊特殊疾病患者原则上在市域内定点医院购药，对于却因病情需要到保定市域外外购药品、检查时，应到城乡居民医保中心办理门诊特殊疾病外购（外检）审批手续。办理后一月内有效，超过一月需重新办理。每次外购（外检）手续限一次外购药品及检查；患者如需再次外购（外检）须重新办理相关手续。外购（外检）机构必须为公立医院。

（二）住院待遇

城乡居民医保住院待遇列表说明（单位:元）

（三）生育住院待遇：参保女性居民（有准生证明）在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，限额补助标准为正常产住院分娩500元，病理性剖腹产1200元（已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助）。

（四）城乡居民大病保险待遇：委托商业保险公司承办，按医疗费用高低分段补偿，年度最高支付限额为30万元。详询人保大病公司，电话：0312-5818316。

（五）城乡居民意外伤害待遇：委托商业保险公司承办。详询意外经办保险公司，电话：0312-5569190。

二、转诊就医政策规定

（一）保定市域内住院：参保居民在保定市域内定点医疗机构住院治疗的，实行出院即报，参保居民出院时仅支付自付部分，其余部分由医院垫付。

（二）保定市域外住院：参保居民因病情需要转往保定市域外住院治疗的，需经保定市域内二级及以上定点医疗机构出具转院手续，并报城乡居民医保中心备案。转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构（二级及以上专科医院、三级综合医院），及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。

（三）参保居民多次转外住院治疗应一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。

（四）参保居民转外就医需要复诊的，可持核准转入医院的医嘱、诊断证明或出院小结直接到参保地经办机构办理转院备案手续。

（五）未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民，在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于统筹基金支付范围内的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。

三、异地居住、急诊急救规定

（一）办理异地居住手续的参保居民，凭《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住证明表》或居住证（临时居住证明）等材料，报参保地城乡居民医保经办机构备案，可直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择开通异地就医的定点医疗机构住院就医。

（二）参保居民外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在当地定点医疗机构住院治疗的，应在入院5个工作日内到参保地城乡居民医保经办机构领表办理急诊手续，按办理转诊手续的待遇标准报销住院医疗费。急诊急救情形按上级出台的相关规定界定。

四、异地就医直接结算规定

参保居民在保定市域外异地就医直接结算定点医疗机构住院符合转诊、急诊急救、异地居住规定的，可持相关资料和激活医保功能的社保卡到城乡居民医保中心备案，出院后可在住院医院直接结算。

五、医疗费用报销规定

参保居民未在保定市域外定点医疗机构直接结算医药费用的，由参保居民持《医保证》、户口本、身份证、住院病历（建议复印2份）、住院收据、费用总清单、诊断证明、中国银行卡等相关手续于出院后三个月内到县城乡居民医保中心办理报销手续。

六、中途参保、新生儿参保规定（详询0312-5561061）

（一）中途参保：未在集中参保缴费期缴费的城乡居民可办理中途参保，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，自缴费到账之日的次月起享受城乡居民医保待遇（每月1日至20日的工作日办理，其他时间不予办理）。

（二）新生儿参保：新生儿办理户口登记后，自出生之日起6个月内办理参保缴费（每月1日至20日的工作日办理，其他时间不予办理），只需缴纳个人缴费部分，可自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。新生儿6个月内未办理参保缴费的，按中途参保规定办理。

七、加强社会监督，严厉打击欺诈骗保行为。重点打击伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论；降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、分解住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销；虚记多记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药械和诊疗项目；未按规定的医疗服务价格收费、多收费；出让转借社保卡、划卡提现、串换药品，用社保卡购买医保政策外的商品等欺诈骗取医保基金行为。

监督举报电话：5753110  5561033  13171692130（只接收短信）  邮箱：xxybjbts@163.com

咨询电话：0312-5561033